Absorption of local anesthetic after lumbar plexus block by neurostimulation. A case report of local anesthetics systemic toxicity.

Abstract

Introducción

La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) es una complicación poco frecuente pero potencialmente mortal que puede ocurrir tras la inyección intravascular accidental o absorción sistémica de anestésicos locales, afecta principalmente al sistema nervioso central y cardiovascular. El reconocimiento temprano y el manejo adecuado son esenciales para reducir la morbimortalidad asociada. La incidencia de LAST en bloqueos periféricos es entre 0.03 y 1.8 por 1000 bloqueos, pero varía según la técnica, la dosis, tipo de anestésico local, sitio de inyección y características del paciente.

Presentación de caso

Femenina de 26 años con diagnóstico de tumor de células gigantes y fatiga de material protésico en rodilla izquierda, se programó para recambio protésico, con peso de 79 kg. Al ingresar a quirófano, se realizó monitorización con presión arterial 127/89 mmHg, sin mediciones cicladas, no se colocan electrodos para la monitorización de la frecuencia cardiaca, únicamente, el pulsioxímetro con saturación de 98%. Se inició sedación con fentanilo 100 mcg y midazolam 1 mg, oxígeno suplementario con puntas nasales a 3 lts/min. Se colocó a la paciente en decúbito lateral derecho y se realizó bloqueo subaracnoideo en espacio L1-L2 con bupivacaina isobárica 15 mg. Posteriormente, se realizó bloqueo de plexo lumbar con neuroestimulación, se introdujo aguja Stimuplex 10 cm, conectada al neuroestimulador perpendicular a la piel con corriente 1.8 mA, se avanzó la aguja hasta 7 cm sin obtener respuesta, se introdujo 10 cm obteniendo contracción del cuádriceps, se redujo la corriente a 1.5 mA perdiendo respuesta, se realizaron múltiples redirecciones hasta que se obtuvo respuesta con 0.8 mA, se administró ropivacaína 150 mg con aspiración cada 5 ml sin retorno hemático. Al término del bloqueo, la paciente presentó convulsiones generalizadas y pérdida de la consciencia, sin presencia de pulso, por lo que se inició reanimación cardiopulmonar y protección de la vía aérea, se dieron 2 ciclos de RCP y se inició infusión de emulsión lipidica (intralipid) 100 ml, obteniendo inmediatamente retorno a la circulación espontánea. Se reportó gasometría arterial con lactato de 5.4 y pasó a UTI, estuvo en vigilancia por dos días y egresó  al tercer día, sin secuelas neurológicas a su domicilio.

Discusión

El neuroestimulador es útil en anestesia regional, pero no elimina el riesgo de lesión nerviosa ni de inyección intravascular y depende mucho de la experiencia del operador. La tendencia actual es combinarlo con ultrasonido para maximizar la seguridad del procedimiento. La sedación profunda y la monitorización incompleta, no permite detectar a tiempo la presencia de LAST. La combinación de ACLS y la administración temprana de emulsión lipídica intravenosa es la estrategia que ha demostrado mejorar la supervivencia y la recuperación neurológica. Actualmente hay instituciones de salud donde no siempre está disponible, lo que representa un riesgo importante para la seguridad del paciente.

Conclusión

La prevención, el reconocimiento temprano y el tratamiento con emulsión lipídica en la toxicidad sistémica por anestésicos locales son fundamentales para mejorar el pronóstico. La educación continua del personal sanitario y los recursos hospitalarios son claves para reducir riesgos y optimizar la atención.